ふりがな |
いっちょう しろう |
性別 |
氏名 |
一町 四朗 |
男 |
住所 |
道意町1丁目○○-○ |
電話番号 |
06-6375-0005 |
FAX |
06-6375-1006 |
生年月日 |
昭和16年5月2日 73才 |
氏名 |
見守 三 |
住所 |
尼崎市道意町1-1-6 |
電話 |
06-6375-0021 |
FAX |
06-6375-0022 |
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1 |
身体障がい者(肢体不自由) |
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2 |
身体障がい者(視覚障がい者) |
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3 |
身体障がい者(聴覚障がい者) |
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4 |
知的障がい者 |
○ |
5 |
65歳以上のひとり暮らし高齢者又は高齢者のみ世帯 |
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6 |
要介護(居住介護の方) |
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7 |
1〜6に揚げる者に準ずる状態にある難病患者その他の者 |
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8 |
認知 |
○ |
9 |
支援要望 |
氏名 |
住所 |
続柄 |
電話 |
一町 秀樹 |
大阪市○○-○○ |
息子 |
06-6375-00159 |
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医療保険 |
健康保険 ○国民保険 共済保険
その他( ) |
使用薬必要な
医療器具など |
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既往 現病歴 |
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血液型 |
A |
担当している介護保険事業者
かかりつけ医院の連絡先 |
事業者名 |
尼崎第一病院 |
連絡先 |
06-6375-0010 |
地図 |
![](../map_1/ichi_shirou.jpg) |
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