| ふりがな |
いっちょう かずこ |
性別 |
| 氏名 |
一町 和子 |
女 |
| 住所 |
道意町１丁目○○-○ |
| 電話番号 |
06-6375-0005 |
| ＦＡＸ |
06-6375-1006 |
| 生年月日 |
昭和１７年４月４日 ７２才 |
| 氏名 |
見守 一 |
| 住所 |
尼崎市道意町1-1-6 |
| 電話 |
06-6375-0021 |
| FAX |
06-6375-0022 |
|
|
|
1 |
身体障がい者（肢体不自由） |
| |
2 |
身体障がい者（視覚障がい者） |
| |
3 |
身体障がい者（聴覚障がい者） |
| |
4 |
知的障がい者 |
| ○ |
5 |
65歳以上のひとり暮らし高齢者又は高齢者のみ世帯 |
| |
6 |
要介護（居住介護の方） |
| |
7 |
1〜6に揚げる者に準ずる状態にある難病患者その他の者 |
| |
8 |
認知 |
| ○ |
9 |
支援要望 |
| 氏名 |
住所 |
続柄 |
電話 |
| 一町 秀樹 |
大阪市○○-○○ |
息子 |
06-6375-00159 |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 医療保険 |
健康保険 ○国民保険 共済保険
その他（ ） |
使用薬必要な
医療器具など |
|
| 既往 現病歴 |
|
| 血液型 |
ＡＢ |
担当している介護保険事業者
かかりつけ医院の連絡先 |
| 事業者名 |
尼崎第一病院 |
| 連絡先 |
06-6375-0010 |
地図 |
 |
|