| ふりがな |
いっちょう たろう |
性別 |
| 氏名 |
一町太郎 |
男 |
| 住所 |
道意町１丁目○○-○ |
| 電話番号 |
06-6375-0000 |
| ＦＡＸ |
06-6375-1000 |
| 生年月日 |
昭和２０年１月１日 ６９才 |
| 氏名 |
見守 一 |
| 住所 |
尼崎市道意町1-1-01 |
| 電話 |
06-6375-0002 |
| FAX |
06-6375-0003 |
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○
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1 |
身体障がい者（肢体不自由） |
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2 |
身体障がい者（視覚障がい者） |
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3 |
身体障がい者（聴覚障がい者） |
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4 |
知的障がい者 |
| ○ |
5 |
65歳以上のひとり暮らし高齢者又は高齢者のみ世帯 |
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6 |
要介護（居住介護の方） |
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7 |
1〜6に揚げる者に準ずる状態にある難病患者その他の者 |
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8 |
認知 |
| ○ |
9 |
支援要望 |
備考1 |
災害時避難困難
木造平屋（昭和47年築） １階北側の部屋が寝室。
平成２４年８月、大腿骨を骨折して車椅子生活。
一町花子さんは、月〜金曜日９時〜１７時までパートで外出。
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| 氏名 |
住所 |
続柄 |
電話 |
| 一町 玉三郎 |
尼崎市道意町1-1-01 |
弟 |
06-6375-0001 |
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| 医療保険 |
健康保険 ○国民保険 共済保険
その他（ ） |
使用薬必要な
医療器具など |
車椅子 |
| 既往 現病歴 |
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| 血液型 |
Ａ |
担当している介護保険事業者
かかりつけ医院の連絡先 |
| 事業者名 |
尼崎病院 |
| 連絡先 |
06-6375-0004 |
地図 |
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