| ふりがな |
いっちょう さぶろう |
性別 |
| 氏名 |
一町三郎 |
男 |
| 住所 |
道意町１丁目○○-○ |
| 電話番号 |
06-6375-0011 |
| ＦＡＸ |
06-6375-1012 |
| 生年月日 |
昭和１２年３月３日 ７７才 |
| 氏名 |
見守 一 |
| 住所 |
尼崎市道意町1-1-01 |
| 電話 |
06-6375-0002 |
| FAX |
06-6375-0003 |
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1 |
身体障がい者（肢体不自由） |
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2 |
身体障がい者（視覚障がい者） |
| ○ |
3 |
身体障がい者（聴覚障がい者） |
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4 |
知的障がい者 |
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5 |
65歳以上のひとり暮らし高齢者又は高齢者のみ世帯 |
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6 |
要介護（居住介護の方） |
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7 |
1〜6に揚げる者に準ずる状態にある難病患者その他の者 |
| ○ |
8 |
認知 |
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9 |
支援要望 |
| 氏名 |
住所 |
続柄 |
電話 |
| 一町 朝子 |
尼崎市道意町1-1-02 |
妹 |
06-6375-0009 |
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| 医療保険 |
健康保険 ○国民保険 共済保険
その他（ ） |
使用薬必要な
医療器具など |
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| 既往 現病歴 |
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| 血液型 |
Ｏ |
担当している介護保険事業者
かかりつけ医院の連絡先 |
| 事業者名 |
尼崎第二病院 |
| 連絡先 |
06-6375-0511 |
地図 |
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